自分で座れない～脳卒中でマヒが重度の場合～初期評価編～

今回は、脳卒中の方で重度麻痺を呈している方の初期評価とその予後、
本人・家族のニーズが「歩きたい」「歩けるようになってほしい」場合を想定して、
評価項目から検討します。

各週で行っている勉強会で
「どうやって初期評価をして、治療を行っているの？」との質問から端を発しています。
なるべく簡単に。

0.電子カルテで情報をとる
　年齢→やはり年齢が若いほうが改善が早いです。
　既往歴→基礎疾患や生活習慣を確認。リスク管理や運動負荷を考慮できる。
　CT・MRI画像→出血や梗塞巣の大きさ・部位を確認。
　　　　　　　 運動機能や高次脳機能障害がでるだろう事を予想するため。

車いすではじめて来室した来た時を想定しています。
以下の手順でおおむねすすめていきます。（あくまでも参考です。）

1.意識状態・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ（車いす上）
　JCS/EVMの両方で表記。訓練従命が入るかどうかをチェック。
　やはり意識がクリアの方が改善は早い。
　血圧もあわせてチェック。
2.Br.Stage・健側筋力（車いす上）
　上肢はOTに確認。下肢機能は股屈曲できるかを確認。（下肢Ⅲより上か、下かを判断。）
　できない場合、重度と考えて、健側筋力を測定。
　座位でできる股屈曲、膝伸展、足背屈をチェック。
　MMT 4以上であれば、トランスファーは軽～中介助と想定。

3.トランスファー能力・坐位バランス
　1.2で総合判断して、介助量を想定。はじめての時は全介助する場合もあり。
　そのまま端座位ex実施。静的保持できるか、外乱刺激に保持できるか、
　動的に動けるのかをチェック。
　静的保持ができない（座れない）と判断したが、背臥位になる際は全介助する。
　（体幹コントロールがとれていないため）

4.筋緊張・腱反射・クローヌス
　背臥位にて触って左右差を確認して緊張の違いをチェック。
　そのまま表在感覚を確認。
　いつも「違いありますか？いい方がが10なら悪い方はどれくらいですか？」と聞きます。

5.ROM・深部感覚
　ROMにてSLRと足背屈を確認。その際にも筋のつっぱり感がでるかをチェック。
　（被動性（動かされた事）による緊張の亢進があるのかないのか）
　その際に股・膝・足それぞれに位置覚をチェック。
（例：股関節の場合：閉眼してもらい、SLRにて上下に５回程度
　　　他動的に動かして答えてもらう。）
8.再びBr.stageⅡor失調検査
　レイミステ反応か、activeでできるのかをチェック。

9.寝返り動作・無視or身体失認あるかの高次脳チェック
　介助量をチェック。
　その際、上下肢を意識して介助できるのかどうかで高次脳障害をみます。

10.訓練
麻痺促通ex・寝返りex・端坐位exを5-10回を目安に実施。
その時に適宜判断。
訓練終了後の血圧をチェック。
sBPが安静時20-30mmHg以上upまたは「疲れた。」などの自覚症状を聞いて終了。

この流れで30-40分。休憩を含めながら行っています。

この流れで本人の運動機能の状態を把握する事は「必要」ですが、
大切なのはこのやり方とか技術ではないと思っています。

大事な事はいかに本人に疲れさせないように楽にできる事に配慮する事であり、
セラピスト自身が余裕を持って理学療法に取り組む事ができ、
何より患者さんの気持ちに触れる時間をしっかりとつくれるになる事、
お互いを知り、信頼をつくりあえる事に楽しみや喜びを持ってほしい、
自分自身も持っていきたいと切に思ってます。

次回は治療編を考えていきます。